総目次
第 1 章  ヒューマンファクターズ 【編集:行待武生】
第 1 節  ヒューマンファクターズとは 【行待武生】
第 2 節  PSF (パフォーマンス シェイピング ファクター) 【行待武生】
第 3 節  ヒューマンファクターズとヒューマンエラー 【行待武生】
     【A】 古典的な分類(人的信頼性解析での分類)
     【B】 Normanの分類
     【C】 過誤のメカニズムによる分類
     【D】 スキルタイプによる分類
     【E】 心理安全工学での分類
第 4 節  集団レベルのヒューマンエラー 【佐相邦英】
     1.  チームエラーの概念
      1.1 チームエラーの定義
      1.2 チームエラーの発生過程
     2.  チームエラー誘発要因
      2.1 エラーを発見できない要因
      2.2 エラーを指摘・修正できない要因
     3.  チームエラーの防止に向けて
第 5 節  現場主体のPSF活用事例 【栢原正純】
     1.  TPM活動の概要
      1.1 活動概要
      1.2 活動のコンセプトと推進体制
      1.3 自主保全活動の展開
        1.3.1 活動展開
        1.3.2 プロセス総点検(5ステップ)
     2.  自主保全活動による「おいねー度」低減
      2.1 活動のねらい
      2.2 作業の分類とテーマ絞りこみ
      2.3 おいねー度評価
      2.4 おいねー度エルゴノミクス
      2.5 おいねー度マップ
      2.6 作業の改善
        2.6.1 改善検討
        2.6.2 改善事例:テーマ「さよなら!ダンゴ蹴り作業」
     3.  「おいねー度」から「快適・安定プラントマップ」へ
      3.1 活動の進化と指標の見直し
      3.2 快適・安定プラント
      3.3 快適プラント指数
      3.4 安定プラント指数
      3.5 改善の流れ
      3.6 活動成果
      3.7 改善事例
      3.8 安全の成果
     4.  おわりに
 
第 2 章  ヒューマンファクターズの基礎知識 【編集:池澤七郎】
第 1 節  生理学的基礎 【山本 栄】
     1. イントロダクション
      (1) 反応の種類
      (2) ヒューマンエラーと生理的反応
      (3) 生体信号とは
      (4) 計測の注意点
      (5) 生理計測方法(測り方)
      (6) 増幅器について
      (7) 記録計
      (8) 安全性
     2. 眼球運動
      (1) 眼球運動の測定法
      (2) 光学的方法
      (3) 電気的方法
     3. 筋電図 (Electromyogram:EMG)
     4. 心電図 (Electro-cardiogram:ECG)
      (1) 心電図の発生
      (2) 心電図波形の名称
     5. 脳波・脳電図 (Brain Wave,Electro-encephalogram)
      (1) 電極の配置法
      (2) 脳波の種類
     6. 誘発電位
     7. 事象関連電位
      (1) P300
      (2) 随伴性陰性運動 (Contingent Negative Variation:CNV)
第 2 節  人間工学的基礎 【永田雅美】
     1. 人間工学の領域
     2. 人間の特性と作業
      2.1 表示機器と操作器具
        (1) 視覚表示器
        (2) 聴覚表示器
        (3) 手による操作器
        (4) 足による操作器
      2.2 コントロール・パネル
      2.3 作業分析
        (1) 動作分析
        (2) リンク解析
     3. 人間・機械系
      3.1 マン・マシンインターフェイス
      3.2 人間・機械系の制御
      3.3 人間・機械系の設計
     4. 人間と作業環境
      4.1 作業と温湿度
      4.2 照明
      4.3 騒音と振動
        (1) 騒音
        (2) 振動
第 3 節  物理学的基礎 【池澤七郎】
     1. 基本編
      1.1 基本を身につける
      1.2 事例:東洋の魔女
      1.3 仕事の基本とヒューマンエラー
     2. 観察力
      2.1 六つの眼
        2.1.1 密眼:精密に物を見る眼
        2.1.2 莫眼:創造の眼
        2.1.3 童眼:わらべの眼で夢を描いて、夢を追い、夢を喰う
        2.1.4 洞眼:物をとらえるのに浅い眼、深い眼という二つの眼がある
        2.1.5 自在眼
        2.1.6 慈眼
第 4 節  実務的(現場・職場における)基礎 【池澤七郎】
     1. 人のタイプ別にみるヒューマンエラー対策
      1.1 三乗一乗の法
        1.1.1 声聞乗(声を聞くと書く)
        1.1.2 菩薩乗(菩薩とは理性があって知恵者のこと)
        1.1.3 縁覚乗(別名 独学型)
 
第 3 章  ヒューマンエラーの発生メカニズムと対策 【編集・執筆:池澤七郎】
第 1 節  脳の構造と働き
     1. 脳のモデル
      1.1 X…ビックバン 宇宙プログラム
     2. 脳幹
      2.1 予知能力(気配)
      2.2 創造する能力
      2.3 ホメオスタシス…治癒能力 気を出す元(元気)
      2.4 集団本能…チームワーク
     3. 辺縁系…条件反射
     4. 新皮質…3才〜9才
     5. 前頭連合野…前頭葉
第 2 節  脳のモデルとヒューマンエラー対策
     1. 建前と本音
     2. ミスを前もって防ぐ、ミスの対策をする直観の働きとは、頭を上手に
        使うには
     3. 直観力の育成
     4. 理性の働きによる疲れによるエラー対策
      4.1 メモで緩めよう
      4.2 四つのカンによるエラー対策
        4.2.1 観
        4.2.2 感
        4.2.3 直観と勘
      4.3 至誠と姿勢によるエラー対策
      4.4 ツボをおさえる
 
第 4 章  ヒューマンエラーの分析・データベース化 【編集:行待武生】
第 1 節  ヒューマンエラーを分析するねらい 【行待武生】
第 2 節  ヒューマンエラーの記述
   1.  総論  【行待武生】
   2.  いきさつダイヤグラム  【嶌田久美】
     1.  いきさつダイヤグラムとは
     2.  いきさつダイヤグラムのねらい
     3.  いきさつダイヤグラムの由来
     4.  いきさつダイヤグラムの作成
      4.1 不具合を一つ対象に選ぶ
      4.2 不具合経緯の記述(左欄、中央欄)
      4.3 「作業ステップ」と「エラー/困った現象」の対応付け、図化
      4.4 エラー要因の洗い出し(右欄)
     5.  おわりに
   3.  バリエーション ツリー 【石田敏郎】
     1.  バリエーションツリーの特徴
     2.  バリエーションツリー作成時の基本姿勢
     3.  バリエーションツリーの基本的記述法
     4.  バリエーションツリーの多様性
     5.  バリエーションツリーの適用法
      5.1 自動車事故の人的要因分析に適用するための問題点
      5.2 交通事故の人的要因分析への適用のためのバリエーションツリーの改訂
     6.  分析事例
      6.1 交通事故:信号交差点での出合頭事故
      6.2 航空機事故(カリ事故)
     7.  バリエーションツリーの有効性と今後の課題
第 3 節  要因分析手法
   1.  ヒューマンエラー分析支援システムFact Flow advancedの開発 【河野龍太郎】
     1.  分析の基本
      (1) 事実の把握の段階
      (2) 原因究明の段階
      (3) 対策の段階
      (4) 評価の段階
     2.  H2−SAFERの特徴
      2.1 分析手法に備えるべき要件
      2.2 H2−SAFERの特徴
     3.  H2−SAFERと各手順の説明
      3.1 H2−SAFERの全体の流れ
      3.2 各手順の説明
        (1) 手順1:事象の整理
        (2) 手順2:問題点の抽出
        (3) 手順3:背後要因の推定
        (4) 手順4:対策案の列挙
        (5) 手順5:実施する対策の決定
        (6) 手順6:対策の実施
        (7) 手順7:対策の評価
      3.3 手順とツール
     4.  ヒューマンエラー分析支援システム  Fact Flow advancedの開発
      4.1 Fact Flow advanced開発の背景
      4.2 Fact Flow advancedの機能
        4.2.1 事例概要入力
        4.2.2 時系列事象関連図アウトライン入力
        4.2.3 時系列事象関連図入力
        4.2.4 背後要因探索アウトライン入力
        4.2.5 背後要因関連図入力
        4.2.6 対策案の評価入力
     5.  まとめ
   2.  樹状ダイヤグラムの応用法 【作田 博】
     1.  要因分析手法への応用
      1.1 ヒューマンエラー分析への応用
         1) エラー事象の記述
         2) 原因追及の方法
         3) 防止対策の立案
      1.2 背後要因整理への応用
   3.  リファレンスリスト法 【行待武生】
    (1)  PSF項目の収集
    (2)  整理・統合
    (3)  グルーピング
    (4)  リスト化
    (5)  試運用と改訂
   4.  ISM(Interpretive Structural Modeling)と要因マトリクス 【行待武生】
    (1)  事例の概要
    (2)  関係ステートメントの設定と判定
    (3)  隣接行列と可到達行列
    (4)  構造モデルによる要因の性格づけ
    (5)  構造モデルの導出アルゴリズム
        【直接・誘発要因】
        【背後・誘発要因】
        【直接・状況要因】
        【背後・状況要因】
第 4 節  ヒューマンエラーのデータベース化 【浜田佳正,戸田光太郎】
     1.  データベース化の目的
      1.1 ヒューマンエラー事例のデータベースの役割
        1.1.1 データベース登録
        1.1.2 データベース活用
     2.  データベース化の手順
      2.1 データベース設計の手順
      2.2 データベースの作成手順
        2.2.1 データベース作成のためのデータ分析
        2.2.2 ERモデル分析の進め方
        2.2.3 ヒューマンエラーデータベースの検討
      2.3 データベース作成のための機能分析
        2.3.1 機能分析の作業手順
        2.3.2 DFDの作成
         1) レベル1の作成
         2) レベル2の作成
         3) レベル3の作成
 
第 5 章  ヒューマンエラー防止方法 【編集:田中健次】
第 1 節  品質危機とヒューマンファクター 【鈴木和幸】
     1.  品質危機とその背景
     2.  再発防止と未然防止
     3.  未然防止への7ステップ
      3.1 ステップ1: 未然防止への動機づけ
        3.1.1 未然防止の意義と経営トップの役割
        3.1.2 問題をオープンしうる組織文化
      3.2 ステップ2: リスクの事前抽出(ハザードの列挙)
        3.2.1 組織を越えたトラブルの共有化
        3.2.2 5ゲン主義と管理状態
        3.2.3 3Hと非定常時への着目
        3.2.4 インシデント情報の活用と重点管理
        3.2.5 組織事故と防護壁
        3.2.6 業務フロー分析
        3.2.7 FMEA(Failure Mode and Effects Analysis)
        3.2.8 トラブルモードの摘出とFMEA
        3.2.9 HAZOP(HAZard and OPerability analysis)
        3.2.10 情報収集システムの活用
        3.2.11 DR(Design Review)と部門間の連携
      3.3 ステップ3: リスクの事前評価(ハザードの重みづけ)
        3.3.1 Failure Mode and Effects Analysis
        3.3.2 意識フェーズとヒューマンエラー
        3.3.3 SRKモデル
        3.3.4 特性要因図とFTA(Fault Tree Analysis)
        3.3.5 ETA(Event Tree Analysis)と PDPC(Process Decision Program Chart)
      3.4 ステップ4: リスク評価後のアクション
        3.4.1 フールプルーフ・フェイルセーフ
        3.4.2 PDCAサイクル
        3.4.3 重要管理点のコスト低減対象からの除外
        3.4.4 QA表
      3.5 ステップ5: 万一の事故発生に向けての事前対策の策定
        3.5.1 迅速な情報開示
        3.5.2 組織としての対応優先順位の明示
        3.5.3 柔軟な指揮命令系統
      3.6 ステップ6:リスク管理の仕組みのさらなる改善
      3.7 ステップ7:リスク管理の仕組みの定着化と安全文化創成
     4.  社会における品質・安全性へのインフラ構築
     5.  むすび
第 2 節  エラープルーフと作業分析 【中條武志】
     1.  ヒューマンエラー防止のポイント
      1.1 エラーは何故なくならないのか、何故見逃されるのか
      1.2 エラープルーフ化と未然防止の徹底が成功のポイント
     2.  エラープルーフ化の原理とその活用
      2.1 エラープルーフ化の原理
      2.2 エラープルーフ化の方法に関する情報の共有と活用
     3.  エラープルーフ化のための作業解析
      3.1 エラーによるトラブル事例を解析する難しさ
      3.2 エラープルーフ化のための作業解析ステップ
      3.3 解析例:電子部品の出庫作業
     4.  未然防止の立場からのエラープルーフ化
      4.1 エラー事例の収集と活用
      4.2 作業FMEA
第 3 節  ヒューマンマシン協調によるヒューマンエラー防止 【稲垣敏之】
     1.  人は誤りを犯すとはいうものの…
     2.  機能配分
     3.  いざというときに人を助けるシステム
     4.  権限の委譲と共有
      4.1 権限委譲
      4.2 権限共有
     5.  何をどこまで自動化するのか
      5.1 情報獲得の自動化
      5.2 情報解析の自動化
      5.3 意思決定の自動化
      5.4 行為実行の自動化
     6.  アダプティブ・オートメーション
      6.1 クリティカル・イベント・ロジック
      6.2 測定ベース・ロジック
     7.  決定権の所在
     8.  設計の視点
第 4 節  組織事故アプローチ 【田中健次】
     1.  人間エラーは原因ではなく結果
     2.  リーズンのアプローチの枠組み
     3.  スイスチーズモデル
     4.  三つの階層要因
      4.1 三つの階層要因
      4.2 二つの事故例
     5.  安全性と生産性とのダイナミクス
      5.1 安全性と生産性とのバランス
      5.2 効率性が安全性に及ぼす影響
      5.3 安全性が効率性に及ぼす効果
      5.4 リスク恒常性
     6.  組織におけるコミュニケーションの重要性
     7.  組織事故への対策
      7.1 組織事故の予防手法
      7.2 安全文化のエンジニアリング
      7.3 規制から自主的対応へ
     8.  最後に
第 5 節  センサとその活用(各種システムの紹介等) 【今村 潔】
     1.  多品種少量生産における品質管理上の「困りごと」
     2.  センサを使った検査
      2.1 インライン検査
      2.2 センサによる検査
      2.3 実際のセンサ使用例
      2.4 センサで検査するという前提での商品・行程設計
      2.5 標準化
      2.6 簡易型ポカミスよけセンサ
     まとめ
第 6 節  ヒューマンエラー未然防止支援システム 【吉野賢治】
     1.  エラー予測因果モデル
      1.1 エラー予測因果モデルの基本的概念
      1.2 エラー予測因果モデルにおけるエラー発生メカニズム
      1.3 エラー予測因果モデルの基本構造
        1.3.1 PSFsの「エラー発生への影響度」の定義
        1.3.2 電中研版PSFs 5分類およびPSFs 52項目
           (1) PSFs 5分類
           (2) PSFs 52項目
        1.3.3 エラー予測因果モデルの定式化
      1.4 エラー未然防止支援システム
        1.4.1 エラー未然防止支援システムの構造
        1.4.2 エラー未然防止支援システムの適用事例
     おわりに
第 7 節  メタ認知力をつける 【海保博之】
     1.  メタ認知力とは
     2.  メタ認知とエラー、事故
     3.  自己モニタリング力を高める
     4.  自己コントロール力をつける
      4.1 使命の取り違えエラーを防ぐ
      4.2 思い込みエラーを防ぐ
      4.3 うっかりミスを防ぐ
      4.4 確認ミスを防ぐ
     おわりに−古典的な精神論に代えて
第 8 節  ヒューマンエラー防止教育 【田中 功,長坂彰彦】
     1.  教育の目的
     2.  教育の段階
     3.  学校におけるヒューマンファクター教育
     4.  電力業界におけるヒューマンファクター教育
      4.1 電力中央研究所の事例
      4.2 電力会社での事例
        4.2.1 教育の経緯
        4.2.2 ヒューマンファクター研究・ヒューマンファクター教育の体系的実施
        4.2.3 原子力発電保修部門の取り組み例
        4.2.4 保修訓練施設の設置と負の遺産の活用
        4.2.5 OJT教育の有用性
     5.  ヒューマンエラー防止教育のために望まれること
第 9 節  ヒヤリ・ハット分析 【小関秀男】
     1.  ヒヤリ・ハット報告活動が始められた頃
      1.1 ヒヤリ・ハット報告活動が導入された背景
      1.2 初めの頃の報告内容の分析
     2.  ヒヤリ・ハット体験が“なぜ”活用され出したか
      2.1 ヒヤリ・ハット報告活動の展開を阻害するもの
      2.2 ヒヤリ・ハット報告活動の展開を促進するもの
     3.  心身機能別によるヒヤリ・ハット報告の内容分析
      3.1 報告者の「心の訴え」を聴く
      3.2 報告されたヒヤリ・ハットの扱い方
     4.  ヒヤリ・ハット報告書を管理活動に活かす
      4.1 管理目的に応じてヒヤリ・ハット報告を活かす
      4.2 ヒヤリ・ハット報告制度の今後の課題
     5.  おわりに
      5.1 労働安全衛生マネジメントシステムの導入
      5.2 災害防止に役立つヒヤリ・ハット報告活動の継続
 
第 6 章  不安全行動 【編集・執筆:芳賀 繁】
第 1 節  ヒューマンエラーと不安全行動
     1.  不安全行動の定義
     2.  不安全行動とヒューマンエラーの関係
第 2 節  リスク行動
     1.  リスクテイキングのプロセス
      1.1 リスクの知覚
      1.2 リスクの評価
      1.3 意思決定
     2.  リスクテイキングの誘発要因と抑制要因
      2.1 リスクの主観的大きさ
      2.2 目標の価値
      2.3 リスクを回避した場合の不効用
      2.4 リスクの効用
      2.5 効用最大化説
     3.  リスク行動の個人差
      3.1 質問紙調査による性差と年齢差
      3.2 観察調査
      3.3 性格特性
     4.  リスク補償とリスク・ホメオスタシス
第 3 節  違反
     1.  違反とリスク行動
     2.  違反とヒューマンエラー
     3.  違反の要因
      3.1 ルールを知らない
      3.2 ルールを理解していない
      3.3 ルールに納得していない
      3.4 ルールを守らない人がいる
      3.5 ルールに違反しても罰せられない
     4.  安全文化
 
第 7 章  事例研究と対策−機械・電機製造
第 1 節  機械・電機製造におけるヒューマンファクターズ 【大久保堯夫】
     1.  事故原因としてのヒューマンエラー
     2.  ヒューマンエラーの定義と分類
     3.  人間の情報処理能力
      3.1 情報処理能力
      3.2 人間の情報処理能力に影響する諸要因
     4.  ヒューマンエラーに関わる人間の諸特性
      @ 恒常性維持
      A 非特異的反応
      B 生体リズム
      C 生体疲労
      D 個人差
      E 注意のリズム
      F 形態・運動機能
      G 筋力特性
     5.  人間と機械の相違
     6.  結語−安全対策の諸原則
      6.1 安全装置
      6.2 自動化
      6.3 人的側面からの安全対策
         1) 適正配置
         2) 安全教育
         3) 小集団活動の推進
第 2 節  安全衛生活動とヒューマンファクターズ 【五十嵐久晴】
     1.  会社概要と製品紹介
      1.1 社是,経営理念,行動原則と会社概要
      1.2 当社の製品紹介
     2.  安全衛生活動とヒューマンファクターズ
      2.1 当社の安全衛生活動の企画指針と変遷
      2.2 当社の業務上災害の特性要因分析
      2.3 当社での安全衛生に対するアプローチとヒューマンファクターズ
        2.3.1 グループ活動による特性へのアプローチ
        2.3.2 グループ活動の変遷
        2.3.3 各特性の分析
        2.3.4 チェック作業の設計と実行
        2.3.5 CS(チェックセルフ)活動の展開
        2.3.6 CS活動へのヒヤリ・ハットに対する改善活動の導入
        2.3.7 危険予知活動の展開
        2.3.8 KY−CS活動による効果
        2.3.9 KY−CS活動の今後の課題
        2.3.10 取引先支援活動
      2.4 信頼感を形ある財産に
      おわりに
第 3 節  機械・電気製造のヒューマンファクター 【塚本一義,和田隆広】
     1.  電気・機械系のマンマシンインターフェイスにおけるヒューマンファクター
      1.1 医療福祉ロボット
        1.1.1 医療ロボット
        1.1.2 福祉ロボット
      1.2 家庭用ロボット
     2.  電気・情報系のヒューマンインターフェイスにおけるヒューマンファクター
      2.1 情報系のヒューマンエラー
      2.2 バーチャルリアリティとヒューマンファクター
        2.2.1 バーチャルリアリティの応用分野
        2.2.2 バーチャルリアリティと医療・福祉
      2.3 VRスポーツシステムによるヒューマンエラーの抑制
        2.3.1 VRスポーツシステムの概要
        2.3.2 筋・骨格・関節などへのトレーニング効果
        2.3.3 平行感覚・平行機能などへのトレーニング効果
第 4 節  第二次産業のヒューマンエラーの事例研究と対策 【池上安彦】
     1.  ヒューマンエラーはなぜ起きるのか
      1.1 人間と機械
        1.1.1 人間と機械のかかわり
        1.1.2 人間と機械の働き比較
      1.2 ヒューマンエラーの定義
        1.2.1 人間工学
      1.3 笑えるエラーと笑えないエラー
        1.3.1 日常生活のミス
     2.  作業とヒューマンエラー
      2.1 作業とは
        2.1.1 行動科学的にみた作業構造
        2.1.2 作業の制約条件
        2.1.3 作業手順書
        2.1.4 技能
      2.2 作業とヒューマンエラー
      2.3 環境の変化に伴う職場
        2.3.1 環境の変化
        2.3.2 内的要因の変化
        2.3.3 外的要因の変化
     3.  ヒューマンエラーの発生原因
      3.1 ヒューマンエラーの要因分析
        3.1.1 内的要因
        3.1.2 外的要因
      3.2 ヒューマンエラー発生の多方面分析
        3.2.1 場面から見る
        3.2.2 思考面から見る
        3.2.3 感情面から見る
        3.2.4 作業行動面から見る
     4.  ヒューマンエラー防止方法
      4.1 ヒューマンエラー防止の基本的考え方
        4.1.1 設備機械の安全化とは
        4.1.2 正しい作業指導とは
      4.2 職場ぐるみの活性化
        4.2.1 不適合ゼロは儲かるという認識
        4.2.2 不良ゼロ生産の基本的考え方
        4.2.3 業者の観察能力を活用する
        4.2.4 効果的な指導の仕方とは
      4.3 ヒューマンエラー防止のための作業指示
        4.3.1 作業指示(気配り)の盲点
      4.4 ヒューマンエラー防止対策のポイント
        4.4.1 第1のポイント
        4.4.2 第2のポイント
        4.4.3 第3のポイント
     5.  ヒューマンエラーを防ぐヤル気の出し方
      5.1 ヤル気とは
        5.1.1 個人の能力
        5.1.2 職場の能力
        5.1.3 個人の生きがいと働きがいとは
      5.2 ヒューマンエラーを防止するリーダー心得
        5.2.1 リーダー心得(基本)
        5.2.2 ポカヨケ
        5.2.3 未熟作業者への対応
        5.2.4 対応策(ヒント)
     6.  仕事のできばえの確認
      6.1 仕事の進め方
        6.1.1 作業の実施
        6.1.2 修正処置
     7.  Qマン(チェッカー)の役割と心得
      7.1 Qマン(チェッカー)とは
        7.1.1 チェッカー制度
     8.  ヒューマンエラー防止の視点
      8.1 ヒューマンエラー防止とは
        8.1.1 人間の本質を理解すること
第 8 章  事例研究と対策−建設 【小澤宏之】
はじめに
1. 災害原因のとらえ方
    1.1 災害発生のしくみ
    1.2 不安全な行動と不安全な状態
2.  建設業におけるヒューマンエラー分析手法の検討
    <建設業労働災害防止協会>
    <(社)日本建設業団体連合会>
    <(財)建設経済研究会>
    <建設省>
3. 大成建設鰍フヒューマンファクターからの安全対策の取り組み
    3.1 VT法採用の考え方
    3.2 バリエーションツリー法の概略
4. 大成建設鰍フVT法の特徴
    4.1 作業所安全衛生マネジメントシステムと安全施工サイクル
    4.2 計画から安全施工サイクルを取り入れたバリエーションツリー
5. 災害事例からヒューマンファクターをとらえる
6. ヒューマンエラー防止のための対策の基本的な考え方
7. ヒューマンエラー防止対策
    7.1 「安全施工サイクル」と「ヒューマンエラー防止対策事例集」の関連
まとめ
 
第 9 章  事例研究と対策−原子力発電所
第 1 節 原子力発電所のトラブルとヒューマンエラー 【行待武生】
     1.  事例データについて
     2.  作業とヒューマンエラーについての集計結果
     3.  因子分析によるマクロな問題抽出
      3.1 運転業務について
      3.2 保全について
第 2 節 関西電力鰍フ原子力発電所におけるヒューマンファクター活動 【藤井寛二】
     1.  ヒューマンエラーに起因したトラブルとの戦い
     2.  ヒューマンエラー防止のための活動
      2.1 ハード対策
      2.2 意識高揚活動
      2.3 教育
     3.  ヒューマンエラーに起因したトラブルの分析
     4.  ヒューマンファクターに関する研究
     5.  安全意識醸成活動
     6.  活動の継続
第 3 節 原子力発電所における運転訓練 【木村希一】
     1.  原子力発電所における運転業務の概要
      1.1 運転当直チームの構成と担当職務の例
     2.  原子力発電所運転員訓練に関する基本的な考え方
      2.1 SATプロセスの概要
        @ 業務分析段階
        A 訓練コース設計段階
        B 教材開発段階
        C 訓練実施段階
        D 訓練の評価
      2.2 我が国における原子力発電所運転訓練の概要
        2.2.1 初級訓練コース
        2.2.2 中級訓練コース
        2.2.3 中級運転員に対する継続訓練(期間1週間)
        2.2.4 上級訓練コース
        2.2.5 上級継続訓練コース(対象:運転責任者、期間:1週間)
        2.2.6 運転当直チーム訓練(期間:年間5日程度)
     3.  訓練設備:フルスコープシミュレータ
     4.  運転訓練上の配慮事項
      4.1 運転訓練におけるヒューマンエラーの防止
        4.1.1 初級訓練における配慮事項
        4.1.2 中級/上級訓練における配慮事項
     5.  インストラクタの要件
     おわりに
 
第 10 章  事例研究と対策−化学プラント
第 1 節 事故事例にみる管理と人間の問題 【西川康二】
     1.  事故情報からの教訓と管理の考え方
     2.  事例研究
      2.1 事例 1
        2.1.1 何が起こったか
        2.1.2 なぜ起こったか
        2.1.3 教訓は何か
        2.1.4 筆者の経験からみた推測的考察
      2.2 事例 2
        2.2.1 何が起こったか
        2.2.2 なぜ起こったか
        2.2.3 教訓は何か
        2.2.4 筆者の経験からみた推測的考察
      2.3 事例 3
        2.3.1 何が起こったか
        2.3.2 なぜ起こったか
        2.3.3 教訓は何か
        2.3.4 筆者の経験からみた推測的考察
     まとめ
第 2 節 製油所におけるヒューマンエラー防止対策 【栢原正純】
     1.  古くて新しい課題
     2.  「運転管理の仕組み」とヒューマンエラー防止の基本的な考え方
      2.1 重大災害の定義等
      2.2 運転管理の仕組み
        2.2.1 設備面での施策
        2.2.2 業務面への施策
        2.2.3 運転面への施策および具体例
        2.2.4 ヒューマンエラー防止の考え方と整理
     3.  ヒューマンエラー防止を狙った安全活動
      3.1 活動のベースである「行動規範」の徹底
      3.2 個人別行動特性カードの活用
      3.3 「8いらず改善」活動(Performance Shaping Factor)−PSF
         による整理
     4.  種々の施策および活動等の評価
     おわりに
第 3 節 計装およびコミュニケーションツールの事例 【小林康雄】
     1.  情報・計装システム
     2.  計装におけるヒューマンファクターズの位置付け
     3.  非定常運転自動化・支援システムの構築
      3.1 非定常運転の現状
      3.2 近年における計装システム化の展開状況
        3.2.1 計器室内の操作の自動化
        3.2.2 オペレーションガイド
        3.2.3 ユビキタス技術の活用
        3.2.4 モバイルDCSの活用
        3.2.5 高度運転支援機能による高度化運転システム
        3.2.6 参考資料−1 Alarm Analyst とは
        3.2.7 参考資料−2 data FOREST とは
     4.  コミュニケーションツール
      4.1 コミュニケーションインフラの整備
      4.2 パソコンアプリケーションによるVoIP活用
        4.2.1 パソコン連動通話録音システム
            −運転現場における職場間作業指示電話の録音等−
        4.2.2 通話録音アダプタ −コンバージャ−
      4.3 マルチメディアシステムの動向
        4.3.1 マルチメディアのコンセプト
        4.3.2 マルチメディアの動向
     5.  設備保全と技術
      5.1 計装保全の概況
        5.1.1 機能の維持管理
        5.1.2 精度維持管理
        5.1.3 定期検査・整備
        5.1.4 履歴管理
      5.2 保全効果の測定と保全の重要性
      5.3 保全業務システム化の動向
        5.3.1 現状での設備保全システム
     6.  21世紀の今後への期待
      6.1 マルチメディア化の急展開
      6.2 設備保全の新展開
        6.2.1 アドバンストメンテナンス
        6.2.2 センサの自律保全
        6.2.3 自律的適応保全
      6.3 バーチャルリアリティの活用
      6.4 HMIとしてのWebブラウザとブロードバンドの連携
     おわりに
 
第 11 章  事例研究と対策−航空、鉄道、船舶、自動車、物流
第 1 節 航空 【稲垣敏之,石橋 明】
     1.  総論
     2.  人とハイテクシステムの不整合
     3.  同僚への信頼欠如がもたらした注意の一点集中
        −ストラスブール事故−
      3.1 ヒューマンインターフェイス設計が誘発したエラー
      3.2 チームとはいえないチーム
        3.2.1 経験不足
        3.2.2 相性の悪さ
        3.2.3 同僚への不信
        3.2.4 役割分担の欠如
        3.2.5 不適切な権威勾配
      3.3 コミュニケーションの重要さ
     4.  状況認識喪失の重畳−バンガロール事故−
      4.1 事故の概要
      4.2 モード変化の認識は難しい
      4.3 動かないスラストレバー
      4.4 フライト・ディレクタのオンとオフ
     5.  オートメーション・サプライズ−トゥ−ル−ズ事故−
      5.1 事故の概要
      5.2 オートメーション・サプライズ
     6.  自動化への過信と状況認識の喪失 −トライスター機マイアミ事故−
      6.1 問題点の解説
      6.2 自動操縦システムへの過信
      6.3 コクピットクルーの役割分担の明確化
      6.4 状況認識の維持とその支援
      6.5 ターミナルレーダーによる高度情報の提供
      6.6 巨大化、複雑化したシステムをどこまでパイロットに理解させるか
      6.7 事故調査結果による改善点
     7.  自動システムとパイロットの意図が不整合 −名古屋事故−
      7.1 問題点の解説
     8.  コンピュータ化に潜むエラー誘発要因 −カリ事故−
      8.1 問題点の解説
第 2 節 鉄道 【楠神 健】
     1.  ヒューマンエラー対策の考え方
      1.1 ヒューマンエラーに対するアプローチ
      1.2 リスクの高い事故・エラーとその防止対策
     2.  運転作業
      2.1 ATS(自動列車停止装置)
        2.1.1 ATSとは
        2.1.2 ATSの歴史
        2.1.3 信号保安装置の位置づけ
      2.2 事故予防型乗務員訓練シミュレータ
        2.2.1 新しい訓練シミュレータのねらい
        2.2.2 訓練内容の概要
        2.2.3 訓練結果のフィードバック
     3.  保守作業
      3.1 列車運行と保守作業の分離
      3.2 安全のヒューマンファクターに関する軌道工事管理者用訓練システム
        3.2.1 開発の背景
        3.2.2 訓練システムのコンセプト
        3.2.3 訓練システムの概要
        3.2.4 1シナリオの基本的な構成
        3.2.5 診断内容とフィードバック
     4.  社員の安全意識の維持向上方策
      4.1 具体的な取り組み
      4.2 事故や安全対策の歴史の教育
第 3 節 船舶 【伊藤博子】
     1.  操船と船舶の事故
      1.1 海上における事故の概要
      1.2 操船における見張りと船位確認
      1.3 船橋の組織の問題(チームとしての乗組員)
     2.  船舶事故の事例研究
      2.1 タンカーダイヤモンドグレース号の東京湾中ノ瀬乗揚げ事故の経緯
      2.2 事故の原因とその背後要因
     3.  操船におけるヒューマンエラー防止のための対策例
      3.1 ブリッジマネジメントにおける船橋組織の強化と乗揚げ防御
      3.2 操船シミュレータを用いた訓練
      まとめ
第 4 節 自動車−交通事故の事例 【小島幸夫】
     1.  交通事故の概要
      1.1 交通事故発生件数、死者数などの推移
      1.2 死亡事故率の推移
      1.3 状態別死者数
      1.4 シートベルト着用の有無別致死率の推移
      1.5 昼夜別事故件数
      1.6 道路形状別死亡事故件数
      1.7 第1当事者の法令違反別死亡事故件数
      1.8 事故類型別死亡事故件数
      1.9 年齢層別・男女別運転免許保有状況
     2.  交通事故の研究事例
      2.1 信号交差点での右折事故の特徴
      2.2 カーブにおける単独事故の特徴
      2.3 対歩行者(含む自転車)事故におけるドライバの認知特性
      2.4 高齢運転者の事故の特徴
      2.5 高速道路での車線変更挙動に起因する事故の特徴
      2.6 携帯電話使用中に発生した事故の特徴
      2.7 カーナビゲーション装置使用中に発生した事故の特徴
第 5 節 自動車−ヒューマンエラーの分析と運転支援システム 【永田雅美】
     1.  ヒューマンエラーの分析手法
      1.1 事例解析
      1.2 交通コンフリクト解析
      1.3 シミュレーション解析
     2.  ヒューマンエラーを誘発する運転行動と道路環境
      2.1 事故多発の開発途上国
      2.2 不適切な視覚探索戦略
        2.2.1 もたもた運転
        2.2.2 直進走行時の視覚探索
        2.2.3 コーナリング時の視覚探索
      2.3 視覚機能の弱点により誘発される交通事故
        2.3.1 相手車両を認知できない事故
        2.3.2 見通しのよい交差点での事故
     3.  運転支援システム
      3.1 近未来の安全・快適自動車
      3.2 ASVのイメージとドライバー支援
      3.3 ASVの代表的システム
第 6 節 物流 【武田正治】
     1.  物流とは
     2.  物流作業におけるヒューマンファクター
      2.1 物結節点における入出荷環境
        2.1.1 光環境とエラー要因と防止対策
        2.1.2 荷役作業過負荷による疲労
        2.1.3 温熱環境
        2.1.4 情報環境
        2.1.5 ピッキング作業
        2.1.6 物流加工
        2.1.7 出荷のヒューマンエラー防止対策
      2.2 まとめ
        2.2.1 物流における品質とは
        2.2.2 ミスとエラーの捉え方
        2.2.3 人間工学の一般原則で物流現場をチェック
              A.作業場と設備
              B.情報環境
              C.作業動作
              D.温熱環境とその他
 
第 12 章  事例研究と対策−医療安全
第 1 節 医療安全管理体制の現状と課題 【中島和江】
     1.  医療安全管理への取り組み
     2.  医療事故とは
     3.  潜在的な医療事故検出の重要性
     4.  機能する医療事故防止体制構築のポイント
     5.  インシデントレポートの成功の鍵
      5.1 心理的バリアの克服
      5.2 ITの活用による物理的バリアの克服
     6.  医療事故防止のための組織体制
      6.1 リスクマネジメント委員会
      6.2 中央クオリティマネジメント部
      6.3 現場のリスクマネージャー
     7.  インシデントの分析
     8.  実施した医療事故防止対策とフィードバック
      8.1 注意喚起や情報提供
      8.2 現場の巡回・点検
      8.3 職員教育
      8.4 安全なシステムの導入
        8.4.1 エラーを誘発しない工夫
        8.4.2 エラーを受けつけない工夫
        8.4.3 エラーや問題に気がつく工夫、事故に直結しない工夫
     9.  医療機関を越えた情報共有
      9.1 医療安全管理協議会
      9.2 国立大学医学部付属病院の病院間相互チェック
    10.  医療事故対応体制
     10.1 基本的な考え方
     10.2 現場における論理性の確保
     10.3 緊急・重大事態の報告システム
    11.  医療安全管理に関する混乱と課題
     11.1 医療事故の曖昧な定義
     11.2 ピアレビュー活動に伴う文書へのアクセス
       11.2.1 証拠保全と情報公開法
       11.2.2 ピアレビュー活動の推進の環境整備
     11.3 警察への届け出と業務上過失致死傷罪
     11.4 今後の課題
第 2 節 医療におけるヒヤリ・ハット事例分析 【川村治子】
     1.  看護のヒヤリ・ハット1万事例の分析
      1.1  2種の医療事故と看護部門
      1.2 エラー発生要因マップの作成
     2.  業務形態・特性によって異なる分析の視点
     3.  業務形態・特性の異なる3種の事例における分析例
      3.1 分析例1:注射エラーの発生要因と対策
      3.2 分析例2:チューブ類の管理エラー・トラブルの発生要因と対策
      3.3 分析例3:転倒・転落の発生構造と対策
     4.  個別課題解決のための特定対象事例の分析
     5.  結語
第 3 節 医療機器での対策(人対機械) 【内藤正章】
     1.  医療機器のユースエラー
     2.  ヒューマンファクターに関わる事故事例
     3.  メーカーのユースエラーへの対応
      3.1 ユーザビリティ
      3.2 リスクマネジメント
     4.  まとめ
第 4 節 RCA:Root Cause Analysis (根本原因解析法) 【柳川達生】
     1.  インシデントレポートの重要性
     2.  RCAとは
     3.  RCAの手順
      3.1 初期できごと流れ図
      3.2 Why, Answer and So What
      3.3 原因−結果図
      3.4 原因結果の記載
      3.5 対策立案
      3.6 対策の実行
      3.7 対策の評価
     4.  RCAの運用に関して
      4.1 リスク評価
      4.2 RCAチームメンバー結成
      4.3 RCA実施
      4.4 追跡調査
     5.  RCAの意義
      5.1 情報の共有化
      5.2 安全文化の醸成
      資料1 VAトリアージカード
      資料2 原因の要約のための5つのルール
第 5 節 FMEAの医療領域への応用 【相馬孝博】
     1.  FMEA手法の種類
     2.  医療におけるFMEAの必要性
     3.  医療FMEAの実際
     4.  リスクの定量化について
     5.  おわりに
第 6 節 医薬品事故 【土屋文人】
     1.  医薬品の使用の安全
     2.  医薬品関連医療事故等の実例
      2.1 医薬品の名称類似に関連した事例
      2.2 複数規格等に関連した事例
      2.3 投与方法に関連した事例
      2.4 オーダリングシステムに関連した事例
      2.5 散剤の量に関連した事例
      2.6 医薬品の準備段階に関連した事例
     3.  事故防止対策
     4.  おわりに
 
第 13 章  事例研究と対策−食品 【大谷丕古磨】
1. 食品製造におけるヒューマンエラーとその防止の概要
2. 食品事故の発生要因に占めるヒューマンエラー
3. 食品のヒューマンエラーの発生原因について
4. 食品のヒューマンエラー防止対策
 
第 14 章  ヒューマンファクターズよもやま話 【編集:行待武生】

1. 行動の計量ってどんなもの 【海保博之】

     1.  行動の計量ってどんなもの
     2.  心の計量と行動の計量
     3.  行動の計量の4つのタイプ
      a) 内省法(第1象限)
      b) 反応時間(第2象限)
      c) 生理身体計測(第3象限)
      d) プロトコル分析(第4象限)
2. 多変量解析の紹介 【竹内寿一郎】
     1.  多変量解析法
     2.  数量化V類
      2.1 数量化V類の例題
      2.2 数量化V類の定式化
      2.3 例題の解
     3.  対応分析(コレスポンデンス・アナリシス)
      3.1 対応分析の例題
      3.2 対応分析の定式化
      3.3 例題の解
3. オートマチック車の暴走 【永田雅美】
4. 事故時のチーム行動 【行待武生】
     1.  まえおき
     2.  チームの動的機能
     3.  チーム行動のPSF
     4.  動的機能を高めるための提言
      4.1 作業の分担と方向づけの機能を高めるための留意点
        4.1.1 報告はひとこと多めに心がけよう
        4.1.2 「しのぎ」の対応にはリーダーは見守っていればよい
        4.1.3 原因追及の局面ではリーダーが前へ出ること
        4.1.4 リーダーは一つのことに集中してはいけない
      4.2 リカバリィと連携の維持の機能を高めるための留意点
        4.2.1 リカバリィ、連携の維持が弱くなる状況を心得ておくこと
        4.2.2 リーダーはコミュニケーションの活性化を促すこと
        4.2.3 傍目八目(おかめはちもく)
     5.  自己評価用チェックリスト
     6.  応用または展望
5. プラント異常対応訓練にみるヒューマンエラーの特徴 【西谷紘一】
     1.  シミュレータを用いたプラント異常対応訓練
     2.  訓練事例の分析
      2.1 調査概要
      2.2 事例1:バーナ失火
      2.3 事例2:ドラムレベル計誤指示
      2.4 事例3:ボイラー水管漏れ
     3.  プラントオペレーターの行動の特徴
      3.1 異常対応時の思考エラーの特徴
      3.2 認知情報処理プロセスからみた知見
      3.3 オペレーター共通の特徴
     4.  この節のまとめ
6. プラント運転における思考状態の推定 【黒岡武俊】
     1.  認知過程と生理信号
     2.  脳波を用いたプラントオペレーターの思考状態の推定
      2.1 思考状態の基本モード
      2.2 脳波データと特徴量ベクトル
      2.3 思考状態推定モデル
      2.4 実験
      2.5 結果と考察
        <被験者の行動の概要>
        <モデル出力と観察記録との照合>
     3.  この節のまとめ
7. ヒューマン・マシン・インターフェイスに関する実験的事例
       【岡田有策】
     1.  表示系インターフェイス
     2.  操作系インターフェイス
8. 案内誘導に関するサインシステム 【福井宏和】
     1.  サインシステムとは
     2.  サインシステムの三原則
      2.1 サインシステムの整合性
      2.2 サインシステムの冗長性
      2.3 サインシステムの一貫性
9. 人間による多重チェックの落とし穴 【田中健次】
     1.  多重のチェックは本当に効果があるか?
     2.  患者取り違え事故
     3.  ラボでの実験
      3.1 実験の目的と方法
      3.2 実験の結果
        3.2.1 多重度別のエラー検出率
        3.2.2 順序別のエラー検出率
      3.3 実験のもつ意味と手抜き現象
     4.  多重化が作業者に及ぼす影響
      4.1 多重化による心理的影響
      4.2 チェックの方法
      4.3 多重化が生み出す新たな問題
10. 過誤率 【行待武生】
11. De-BDAとSLIM 【永田 学】
     1.  人的信頼性の評価技法
     2.  De-BDAの記法
     3.  De-BDAチャートの作成例
     4.  De-BDAの計算例
      4.1 連結記号0〜1
      4.2 連結記号1〜2
      4.3 連結記号2〜
      4.4 計算結果
     5.  SKLMの実施手順
12. インシデント報告システムの要件と活用方法 【石橋 明】
     1.  墓石安全から予防安全へ
     2.  過去の(他人の)失敗に学ぶことの重要性について
      2.1 [失敗に学ぶことの重要性]
      2.2 [技術者の特性]
      2.3 [失敗を冷静に分析]
      2.4 [理論的裏付け]
     3.  航空における初期の安全報告制度発足の経緯とその応用
      3.1 航空人の間における報告制度の芽(安全文化の芽)
      3.2 ユナイテッド航空のインシデントレポート・システム
      3.3 ハインリッヒが産業災害防止論で発表した「1:29:300」の法則へ注目
      3.4 TWA514便事故とNTSBの事故調査ならびに勧告
      3.5 FAAが自らインシデント報告制度を運用して失敗
      3.6 第三者研究機関であるNASA Ames研究所が運用を担当
      3.7 我が国でインシデント報告制度が成功しなかった理由
      3.8 現場における取り組み成功例
     4.  過去における他分野でのインシデント報告制度失敗例について
      4.1 医療分野の一例
      4.2 製造業分野
     5.  インシデント報告制度を運用するために必要な要素
      5.1 危険事象の把握
      5.2 危険事象の分析
      5.3 対策の立案
      5.4 対策の実践
      5.5 評価・改善
      5.6 フィードバック
     6.  本格的運用に向けて何を準備しなければならないか
      6.1 「報告制度」として、目に見える形を構築し、それを周知徹底する
      6.2 そのための準備とは
13. 法律とヒューマンファクターズの“はざま” 【行待暁生】
14. 事故と法律(刑法の観点から) 【池田良彦】
     1.  危険社会における刑法の役割
     2.  システム性事故と過失責任
        <刑事過失責任論の変遷>
     3.  過失の認定とヒューマンファクターズ
15. 事故と法律−ヒューマンファクターと民事責任(主に「過失」
       概念を中心に) 【高梨俊一】
     1.  事故
     2.  ヒューマンファクターと過失
     3.  過失責任主義の原則
     4.  過失主義とその限界
     5.  過失主義の論理とその他の論理
     6.  民事法的な過失概念
     7.  まとめ 損害の分配手段としての過失
16. 判例と解説−“まとめ”にかえて  【岡本満喜子】
     1.  故意・過失・ヒューマンエラー
     2.  火災事故(ホテル・デパートなど大型商業施設におけるもの)
      2.1 総説
      2.2 管理者の責任が認められた判例
        2.2.1 Kホテル火災事故
        2.2.2 ホテルN火災事故
      2.3 責任の限界
     3.  鉄道事故
      3.1 総説
      3.2 三河島駅列車二重衝突事故
        3.2.1 事故の概要
        3.2.2 判決の内容
        3.2.3 判決への批判
      3.3 信楽での列車正面衝突事故
        3.3.1 事案の概要
        3.3.2 刑事事件
        3.3.3 民事事件
        3.3.4 視点
     4.  原子力発電所およびその関連施設
      4.1 総説
      4.2 原子力燃料製造会社での臨界事故
        4.2.1 事案の概要
        4.2.2 判決の結論
        4.2.3 判決の理由
      4.3 原子力発電所
        4.3.1 総説
        4.3.2 「もんじゅ」原子炉設置許可処分の無効判決
        4.3.3 判決の理由
     5.  交通事故
      5.1 総説
      5.2 刑事責任
        5.2.1 業務上過失致死傷罪
        5.2.2 危険運転致死傷罪
      5.3 民事責任
        5.3.1 不法行為責任
        5.3.2 運用供用者責任
      5.4 行政処分
      5.5 視点
      5.6 責任の限界
        5.6.1 刑事責任の限界
        5.6.2 民事責任の限界
     6.  労働災害
      6.1 総説
      6.2 労働災害とは
      6.3 過労死
      6.4 過労自殺
      6.5 刑事事件
     7.  総括
 
索引
 
 
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